Das Ende stationärer Psychotherapie als Akutbehandlung?

Gegenwärtig häufen sich in NRW die Fälle, in denen Krankenkassen die Übernahme der Kosten für stationäre Psychotherapie in psychiatrischen Kliniken verweigern.

Ein konkreter Fall unter vielen: ein Patient mit Abhängigkeitserkrankung und histrionischer Persönlichkeitsstörung. Ziel: die Behandlung der Persönlichkeitsstörung unter stationären Bedingungen.

Das Argument der Krankenkasse für ihre Ablehnung der Kostenübernahme in verkürztem und anonymisiertem Zitat:

Therapiemaßnahmenwie

• Psychotherapie (Einzel-PT, - Gruppen-PT )
• Sozio- / Milieutherapie
• Ergotherapie
• Bewegungstherapie / Sport
• Gestaltungstherapie
• Entspannungstraining

gehören insgesamt zur medizinischen Rehabilitation und damit in die Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers. Zitat: „In diesem Zusammenhang verweisen wir auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) und hier insbesondere auf die Entscheidung vom 27.11.80 - 8a / 3 RK 6078 [USK 80217] -. Der Tenor dieses Urteils lautet:

1. Die Krankenhauspflege im Sinne des § 184 RVO [heute § 39 SGB V] unterscheidet sich von anderen Formen der stationären Behandlung dadurch, dass bei ihr die intensive ärztliche Behandlung im Vordergrund der Maßnahmen steht
2. Eine stationäre Behandlung, der psychotherapeutische Maßnahmen in Form von intensiven Einzel- und Gruppengesprächen sowie bewegungs- und beschäftigungstherapeutische Maßnahmen das Gepräge geben, ist als Behandlung in einer Spezialeinrichtung im Sinne des § 184a RVO [heute § 40 Abs. 2 SGB V) anzusehen. Ein Rentenversicherungsträger kann die Übernahme der Kosten einer Entwöhnungsbehandlung in einer hierfür geeigneten Einrichtung nicht vom Abschluss einer Belegungsvereinbarung mit der Einrichtung abhängig machen“ (Zitat Ende)

Diese Begründung wird nochweiter zugespitzt durch eine grundsätzliche Haltung des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MdK), die in öffentlichen Vorträgen so geäußert wird.

Der MdK geht davon aus, dass Krankenhausbehandlung nur dann gerechtfertigt sei, wenn die Behandlung eine ständige ärztliche Präsenz erfordere und wenn die ärztliche (da im Bereich psychischer Erkrankungen: vorwiegend medikamentöse) Behandlung im Vordergrund stehe. Psychodynamische Gesichtspunkte oder sonstige psychotherapeutische Überlegungen für eine Begründung stationärer Therapie seien für die Kassen nicht relevant - selbst dann nicht, wenn sie von Ärzten geäußert werden. Psychologische Psychotherapeuten in psychiatrischen Krankenhäusern seien für die Krankenkassen dementsprechend keine Gesprächspartner hinsichtlich der Begründung einer Kostenübernahme.

In einem leider noch nicht veröffentlichten Gutachten zur "Abgrenzung der Krankenhausbehandlung gegenüber der Rehabilitation in der Psychosomatik" (Maylath, E., MdK Hamburg, 2001) heißt es:

Aus Sicht der Behandlungsziele ist die Krankenhausbehandlung auf die Krankheitssymptome gerichtet, die Rehabilitation hingegen auf die Krankheitsfolgen i. S. Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen im Alltag und Beruf bzw. auf den Gesundheitszustand selbst.

Aus Sicht der Behandlungsinhalte muß in einem Krankenhaus das Therapieprogramm durch einen Arzt geleitet und in ständiger ärztlicher Präsenz durchgeführt werden. In einer Rehabilitationsklinik hingegen reicht die ärztliche Aufsicht und Mitwirkung aus. Im Krankenhausbereich steht die ärztliche Einwirkung im Vordergrund, im Rehabilitationsbereich hingegen wird der Schwerpunkt auf die seelische- und geistige Einwirkung, auch durch Heilmittel, gelegt. Die Gleichrangigkeit von ärztlichen- und nichtärztlichen Maßnahmen, zu denen neben der psychotherapeutischen Behandlung auch die Krankengymnastik, Bewegungs- und Sprachtherapie sowie die Arbeits- und Beschäftigungstherapie bzw. die Krankenpflege hingehört, reicht als Kriterium für eine Krankenhausbehandlung nicht aus, sie spricht vielmehr für eine Rehabilitationsbehandlung.

... Zu den typischen Rehabilitationszielen gehören danach die Ich-Stärkung und die aktive Krankheitsbewältigung ebenso wie die Förderung der Selbstkontrolle, der Gruppenfähigkeit und der Selbstkritik, wie auch trainierende- und (Gesundheitszustand-) stabilisierende Maßnahmen sowie die Neuorientierung der/des Betroffenen. Wenn die Behandlung in erster Linie auf diese Ziele ausgerichtet ist, muss von einer Rehabilitation ausgegangen werden.

In der Konsequenz könnte eine solche Haltung z.B. zu einer Schließung von Therapiestationen an psychiatrischen Krankenhäusern führen und die Tätigkeitsbereiche von Diplompsychologen auch in anderen Bereichen der Kliniken erheblich einschränken.

Diese Entwicklung erscheint als sehr fragwürdig. Die gegenwärtige Häufung der Ablehnungsbescheide ist nur zu verstehen im Zusammenhang des gegenwärtig verschärften Kostendrucks im Gesundheitswesen. In der Argumentation wird nicht berücksichtigt, dass es seit 1999 das Psychotherapeutengesetz (PsychThG) gibt und sich in diesem Zusammenhang die gesetzliche Landschaft im Gesundheitswesen grundlegend geändert hat. Das Urteil des BSG stammt aus einer Zeit, als es das Psychotherapeutengesetz noch nicht gab und leider sind bislang noch keine neueren Urteile erfolgt, die die neue Rechtslage berücksichtigen.

Der Gesetzgeber hat sich im Zusammenhang der vielfältigen Änderungen im Zusammenhang des neuen Psychotherapeutengesetzes mehr auf den Bereich der ambulanten Psychotherapie konzentriert und die Bestimmungen für den Bereich der Krankenhäuser noch nicht hinreichend ausformuliert. Es wird Aufgabe der Psychotherapeutenkammern sein, hier für mehr Klarheit zu sorgen. Ohne den Anspruch eines – sicher noch notwendigen - rechtswissenschaftlichen Gutachtens zu erheben, sind schon jetzt folgende Punkte festzuhalten:

1. Neue Heilberufe

Mit der Einführung des PsychThG und der damit verbundenen Änderungen im SGB V wurden zwei neue Heilberufe geschaffen: die Psychologischen Psychotherapeuten und die Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten (hier kurz „Psychotherapeuten“). Sie sind damit berechtigt zur Ausübung von heilkundlicher Psychotherapie. Im § 1 Abs. 3 des PsychThG wird formuliert:

Ausübung von Psychotherapie im Sinne dieses Gesetzes ist jede mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist. Zur Ausübung von Psychotherapie gehören nicht psychologische Tätigkeiten, die die Aufarbeitung und Überwindung sozialer Konflikte oder sonstige Zwecke außerhalb der Heilkunde zum Gegenstand haben.

Entscheidend in diesem Zusammenhang ist der diagnostizierte „Krankheitswert“ einer Störung (z.B.: nach ICD 10). Die Abgrenzung zu anderen (= „nicht-heilkundlichen“) psychotherapeutischen Tätigkeiten lässt sich auch in den (für den Bereich der ambulanten Psychotherapie geltenden) Psychotherapie-Richtlinien unter Abschnitt ASatz 1 wiederfinden:

Psychotherapie kann im Rahmen dieser Richtlinien erbracht werden, soweit und solange eine seelische Krankheit vorliegt. Als seelische Krankheit gilt auch eine geistige oder seelische Behinderung, bei der Rehabilitationsmaßnahmen notwendig werden.
Psychotherapie ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung und gehört nicht zur vertragsärztlichen Versorgung, wenn sie nicht der Heilung oder Besserung einer Krankheit bzw. der medizinischen Rehabilitation dient. Dies gilt ebenso für Maßnahmen, die ausschließlich zur beruflichen Anpassung oder zur Berufsförderung bestimmt sind, für Erziehungsberatung, Sexualberatung, körperbezogene Therapieverfahren, darstellende Gestaltungstherapie sowie heilpädagogische oder ähnliche Maßnahmen.

2. Anspruch der Versicherten

Versicherte der Krankenversicherung haben nach § 11 SGB V Anspruch aufLeistung zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52).

In § 27 Abs. 1 wird weiter ausgeführt:

Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst
1. Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2. zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz,
3. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
4. häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe,
5. Krankenhausbehandlung,

In § 28 SGB V unter Abs. 3 wird weiter festgelegt:

Die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit wird durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Psychotherapeuten), soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, sowie durch Vertragsärzte entsprechend den Richtlinien nach § 92 durchgeführt.

3. Weitgehende Gleichstellung von Ärzten und Psychotherapeuten [1]:

Im SGB V§ 72 Abs. 1 heißt es:

Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten und Krankenkassen wirken zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen. Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitels auf Ärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Zahnärzte und Psychotherapeuten, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist.

In den folgenden Paragraphen dieses Kapitels wird fast nur der Begriff "Ärzte" verwendet, was leicht zur Unklarheit führt, wenn man die Formulierung im § 72 nicht berücksichtigt.

Die Gleichstellung von Ärzten und Psychotherapeuten und insbesondere die eigenverantwortliche Tätigkeit von Psychologischen Psychotherapeuten wird auch im 1998 geänderten Krankenhausgesetz NRW deutlich, in dem es jetzt lautet:

§ 36 Ärztlicher und psychotherapeutischer Dienst

(1) Der Träger des Krankenhauses hat für jede Abteilung mindestens eine Abteilungsärztin oder einen Abteilungsarzt zu bestellen, die oder der nicht weisungsgebunden ist. Sie oder er sind für die Untersuchung und Behandlung der Patientinnen und Patienten in der Abteilung verantwortlich. Auch Belegärztinnen und Belegärzte können die Abteilungen leiten.

(2) Belegärztinnen und Belegärzte ..

(3) Für Abteilungen, die Patientinnen und Patienten behandeln, bei denen Psychotherapie angezeigt ist, können neben der Abteilungsärztin oder dem Abteilungsarzt Psychologische Psychotherapeutinnen oder -therapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen oder -therapeuten bestellt werden, die bei der Untersuchung und Behandlung dieser Patientinnen und Patienten eigenverantwortlich und selbständig tätig sind.

Es bleibt allerdings noch unklar, was diese Bestellung „neben“ dem Abteilungsarzt konkret bedeutet, in welcher Weise Psychotherapeuten eigenverantwortlich und selbständig tätig sein dürfen, während der Abteilungsarzt für die Behandlung der Patienten in der Abteilung verantwortlich ist.

4. Stationäre Akutbehandlung oder Rehabilitation

Der Gesetzgeber unterscheidet in § 107 SGB VKrankenhäuser, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Als Krankenhaus definiert er in § 107, Abs. 1:

Krankenhäuser im Sinne dieses Gesetzbuchs sind Einrichtungen, die

1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen,
2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,
3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten,
   und in denen
4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.

Hier wird deutlich, was oben unter Punkt 3 hinsichtlich des Begriffes "ärztlich" gesagt wurde: § 107 gehört zu demselben Kapitel wie § 72. Bei isolierter Betrachtung des § 107 wird nicht deutlich, dass hier der § 72 Anwendung findet, der besagt : Soweit sich die Vorschriften auf Ärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Psychotherapeuten. Berücksichtigt man § 72, erhält der § 107 eine ganz andere Bedeutung.

Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen im Sinne dieses Gesetzbuchs sind nach § 107 Abs. 2 Einrichtungen, die

1. der stationären Behandlung der Patienten dienen, um
   1. eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge) oder
   2. eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie nach Eintritt zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten (Rehabilitation), wobei Leistungen der aktivierenden Pflege nicht von den Krankenkassen übernommen werden dürfen,
2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen,
   und in denen
3. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.

Auch hier gilt bezogen auf den Begriff "ärztlich" das gleiche wie zuvor gesagt. Mit der Bezeichnung "geistige und seelische Einwirkungen" ist hier der Begriff Psychotherapie weit umschrieben, geht über das, was im PsychThG gemeint ist, offensichtlich hinaus und umfasst damit auch die Tätigkeit von klinischen Psychologen. Das BSG musste 1980 den Begriff Psychotherapie noch im Sinne der „Heilmittel“ verstehen und gleichsetzen mit z.B. Sprachtherapie, Beschäftigungstherapie, usw.. Dieser alte Begriff von Psychotherapie im Zusammenhang der Definition der Heil-Hilfsberufe war prägend für die Definition der Tätigkeitsbereiche von Diplompsychologen in Krankenhäusern mit entsprechenden formellen Arbeitsplatzbeschreibungen, die teilweise heute noch gültig sind. Mit dem jetzt gültigen Begriff der „heilkundlichen Psychotherapie“ ist das nicht zu vergleichen[2].

Hier lässt sich die folgende wichtige Unterscheidung konstruieren:

• Im Rahmen eines „ärztlich-psychotherapeutischen Behandlungsplanes“ wird einem Patienten die „Entspannungsgruppe“ verordnet, die von einem Psychologen geleitet wird. In diesem Fall arbeitet der Psychologe in der Funktion eines „besonders geschulten Personals“ als Heilhilfskraft ähnlich dem Beschäftigungstherapeuten im Rahmen der Sonderdienste des Krankenhauses.
• Ein psychologischer Psychotherapeut behandelt Patienten eigenverantwortlich und entwickelt einen eigenen psychotherapeutischen Behandlungsplan für die ihm anvertrauten Patienten. In diesem Rahmen leitet er eine Gruppe „Entspannungstherapie“ für Patienten, bei denen „die Interaktion zwischen mehreren Kranken therapeutisch erforderlich ist und die gruppendynamischen Prozesse entsprechend genutzt werden“ (siehe Psychotherapierichtlinien unter B-II.„Anwendungsformen“, Punkt 2) und er orientiert sich auch im weiteren an den Vorgaben der Psychotherapierichtlinien (z.B. hinsichtlich der Größe der Gruppe, der Dokumentation, der Behandlungsplanung, usw.). Er arbeitet im Sinne des PsychThG als Psychotherapeut im Rahmen des ärztlich-psychotherapeutischen Dienstes des Krankenhauses.

Diese Unterscheidung führt zu der Frage nach einer Definitionvon „heilkundlicher Psychotherapie“ in Abgrenzung gegenüber anderen psychologisch-psychotherapeutischen Tätigkeiten. Diese Definition weiter zu differenzieren und zu operationalisieren wird eine der wesentlichen Aufgaben der Psychotherapeutenkammern sein.

Als Kriterien für eine Behandlung im Krankenhaus nennt der Gesetzgeber § 39 Abs. 1 SGB V:

Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung.

Diese Kriterien sind sehr allgemein gehalten und lassen sich noch weiter ausformulieren. Ein Beispiel hierfür ist zu finden in der Homepage der Heinrich Heine Universität Düsseldorf. Hier heißt es (Zitat):

Eine stationäre psychotherapeutische Behandlung wird erwogen, wenn mindestens eins der folgenden Kriterien erfüllt ist:

• es liegt eine erhebliche somatische (körperliche) Beeinträchtigung durch die psychische Symptomatik vor
• eine im psychischen Beschwerdebild begründete Indikation ist gegeben (z.B.: der Schweregrad der Störung ist besonders stark ausgeprägt)
• es besteht eine psychische Symptomatik, die in ambulanter Therapie zu chronifizieren droht
• die Aufarbeitung besonderer sozialer Defizite ist notwendig
• es besteht die Notwendigkeit einer intensiveren Konfliktverarbeitung
• eine Überforderung der Familie im Umgang mit dem Patienten oder Überforderung des Patienten durch seine engste Umgebung/Familie liegt vor
• die stationäre Psychotherapie dient als Motivierung für eine sich anschließende längerfristige Behandlung
• es besteht eine regional-pragmatische Indikation (z.B. für Patienten einer Region, in der keine ausreichende ambulante psychotherapeutische Versorgung besteht)

Es ist in den ersten Gesprächen mit dem Psychotherapeuten zu klären, ob die Behandlung ambulant durchgeführt werden kann oder ob sie stationär erfolgen sollte.
Eine stationäre Behandlung kann bei schwereren, chronifizierten psychischen Problemen erforderlich sein, auch um womöglich einen sozialen Teufelskreis in den aktuellen Lebensbedingungen des Patienten zu durchbrechen, ihn aus dem normalen Umfeld herauszunehmen, da sonst keine Perspektiven einer Veränderung erreichbar wären.

(Zitat Ende)

In dem oben erwähnten ausführlichen Gutachten von Maylath werden - bezogen auf psychosomatischer Erkrankungen - die Kriterien für Akutbehandlung im Krankenhaus gegenüber einer Rehabehandlung tabellarisch aufgeführt. Diese Kriterien sind sicher weitgehend auch auf andere Erkrankungen im Bereich der psychiatrisch - psychotherapeutischen Behandlung zu übertragen.

Auch die in dieser Tabelle aufgeführten Kriterien berücksichtigen leider nicht die in diesen Ausführungen thematisierten Belange der Berufsgruppe der Psychotherapeuten und deren Gleichstellung gegenüber den Fachärzten sowie die Thematik der Psychotherapie als Heilbehandlung.

Versteht man den Begriff "ärztlich" im Sinne des § 72 SGB V gleichbedeutend mit "psychotherapeutisch", dann können die inhaltlichen Kriterien sicher akzeptiert werden. Auch die Ziele der Krankenhausbehandlung sind so zu akzeptieren, wenn Psychotherapie als eine Möglichkeit gesehen wird, "Krankheitssymptome unmittelbar zu behandeln". Nützlich wäre hier sicher als Ergänzung auch die "Entwicklung von Krankheitseinsicht und Motivation" als ein wesentliches Ziel zu nennen. Maylath erwähnt dies auch in ihrem Gutachten an anderer Stelle, führt dieses für viele Symptombereiche wichtige Behandlungsziel hier jedoch nicht mit auf. Dieses Ziel ist ein wesentliches Element von Psychotherapie, das leider sehr oft zu kurz kommt. Patienten bekommen in der stationären Akutbehandlung (wie auch häufig in der ambulanten psychiatrischen Behandlung) immer wieder die Erfahrung vermittelt, sie bräuchten selbst nichts zu tun, sondern nur auf die Wirkung der verordneten Tabletten zu warten, ihr psychisches Problem sei durch das Tun des Arztes bzw. das Einnehmen von Tabletten zu beheben ("Nehmen Sie dieses Antidepressivum und warten Sie 14 Tage, bis die Wirkung einsetzt. Dann wird es Ihnen besser gehen."). Auf diese Weise entsteht oft die so genannte " Drehtürproblematik", die die Kosten für die Krankenhausbehandlung auf Dauer gesehen nicht unwesentlich in die Höhe treibt. Aus psychotherapeutischer Sichtweise ist ein solches Vorgehen als Kunstfehler zu betrachten. Genau so wie die somatische Abklärung einer psychischen Erkrankung als notwendig zu betrachten ist, sollte es ein zentrales Anliegen in der Behandlung psychischer und psychosomatischer Störungen sein, gemeinsam mit dem Patienten ein individuelles Verständnis seiner Erkrankung und einer daraus abgeleiteten Strategie der Behandlung zu entwickeln mit entsprechender Motivation, selbst entscheidend an der Behandlung mitzuwirken. Die Behandlung von psychischen und psychosomatischen Krankheitssymptomen im Krankenhaus sollte also im Grundsatz auch Psychotherapie mit einschließen.

Einen interessanten Katalog psychotherapeutischer Behandlung in der Psychiatrie bieten Wolfersdorf , e.a. : Stationäre Psychotherapie in den Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie in Deutschland. Krankenhauspsychiatrie 2001; 12:138-144, Georg Thieme, Stuttgart. Sie stellen eine Umfrage-Studie unter den Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie in Deutschland dar und kommen zu folgendem Ergebnis:

1. Innerhalb heutiger Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie (gleichgültig ob von Typ Fachkrankenhaus oder Typ Abteilung) gibt es einen guten Anteil von eindeutig als Psychotherapie-Behandlungsplätze definierten Betten. In der Umfrage wurden methoden- und störungszentrierte Stationen getrennt erhoben, so dass man insgesamt davon ausgehen kann, dass knapp über die Hälfte aller Betten einer heutigen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie definierte Psychotherapie-Plätze sind. Diese befinden sich auf Psychotherapiestationen, Depressionsstationen, in der klinischen Suchtmedizin, z.B. auch auf verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Stationen für ersterkrankte Schizophrene usw. Als Beleg in diese Richtung ist auch die Tendenz zu einer psychotherapeutischen Qualifikation bei den Fachärzten und bei den Diplom-Psychologen zu interpretieren.
2. Unabhängig von einer rein quantitativen Diskussion zeigt die Frage nach den Psychotherapie-Angeboten bei bestimmten Störungen einen beeindruckend hohen Anteil der Anwendung verschiedener Psychotherapieverfahren bei bestimmten Diagnosegruppen. Dass hierbei Verhaltenstherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie führen, mag mit dem Ausbildungsangebot für Ärzte bzw. Diplom-Psychologen zusammenhängen. Zu verweisen ist aber auch auf den hohen Anteil von Kombinationen mit allgemein therapeutischer Gruppenarbeit und mit Angehörigenarbeit bzw. Psychoedukation.

Auch diese Studie zeigt - wie zu erwarten - in großer Deutlichkeit: auf die hier behandelte Thematik wird bei der Diskussion stationärer Psychotherapie nicht eingegangen.

Fazit:

Die gegenwärtige Entwicklung markiert nicht das Ende der stationären Psychotherapie als Akutbehandlung, sondern eher den Anfang. Leider lässt die Klarheit der Gesetzgebung hinsichtlich der Psychotherapie in Krankenhäusern noch zu wünschen übrig. Dies ist nur ein Beispiel für viele andere derzeit noch bestehende Problembereiche für Psychotherapeuten in Kliniken [3]. Hier werden die neuen Psychotherapeutenkammern in Zusammenarbeit auf Bundesebene noch einige Aufgaben zu bewältigen haben und Forderungen an den Gesetzgeber stellen müssen. Rechtliche Gutachten sind notwendig. Die Krankenhausträger werden vermutlich um eine gerichtliche Auseinandersetzung mit den Krankenkassen nicht herumkommen. Die hier genannten Punkte lassen jedoch schon erkennen, dass die oben wiedergegebene Argumentation der Krankenkassen unzulänglich ist. Sie lassen aber auch erkennen, dass nicht alles, was Psychologische Psychotherapeuten auch in Kliniken tun, wie selbstverständlich als „heilkundliche Psychotherapie“ zu bezeichnen und dementsprechend relevant ist für die Finanzierung durch die Krankenkassen. Auch hier herrscht noch Klärungsbedarf und ist einiges Nachdenken gefordert.

Für die weitere Entwicklung der Psychiatriekann es von erheblicher Bedeutung sein, in welchem Maße die aktuellen psychotherapeutischen Ansätze Eingang in die Behandlung psychisch Kranker finden [4]. In Korrespondenz mit den Vorstellungen der Krankenkassen zeigt sich gegenwärtig eine Entwicklung weg vom sozialpsychiatrischen Denken hin zu einer eher biologisch orientierten Behandlung allein durch Psychopharmaka mit möglichst kurzen Liegezeiten. In den typischen Behandlungsbereichen der Psychiatrie, der Depression und der Schizophrenie sind die bisherigen Erfolge der Pharmakotherapie sicher unbestritten. Trotzdem verbinden viele Patienten den Begriff Psychiatrie auch heute noch mit einer Drehtür in eine elende Sackgasse. In der Kombination der Medikamente mit Psychotherapie lassen sich die Behandlungserfolge offenbar weiter festigen und Rückfälle verhindern. Erste Ergebnisse der Therapieforschung stimmen zuversichtlich. Die Forschung richtet sich sogar auf eine Früherkennung schizophrenen Störungen und psychotherapeutischer Behandlungsstrategien zur Prävention. Auch hier ist erst ein Anfang gemacht. Die konkrete Praxis in den psychiatrischen Kliniken bleibt dem gegenüber jedoch noch weit zurück – zumal, wenn Psychotherapeuten noch gar nicht dürfen, was sie eigentlich könnten, weil die formalen Bedingungen in Form der Tätigkeitsbeschreibung von Klinikpsychologen genauso wie die Argumente der Krankenkassen noch in alten Zeiten verhaftet sind. Bewegung ist nur zu erwarten, wenn die inneren Kräfte von außen unterstützt werden, z.B. von einer starken Psychotherapeutenkammer.

Hans-Werner Stecker
Psychologischer Psychotherapeut

21.7.2001, überarbeitet 6.7.2002

Siehe hierzu ausführlich bei Bracher, Chr.-D.: Berufsausübung in zugelassenen Krankenhäusern. P.u.R – Psychotherapie und Recht, 3, Mai 2001
Einführende Worte der  Rede von Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer anläßlich der 2./3. Lesung des Psychotherapeutengesetzes vor dem Deutschen Bundestag am 27.11.1997
Wir haben heute die Chance und Aufgabe, ein Gesetz zu verabschieden, über das seit beinahe zwanzig Jahren diskutiert wird. Es stimmt zwar, daß Papier geduldig ist. Aber wir alle müßten schon sehr überzeugende Argumente dafür haben, wenn wir die Geduld der Menschen, die auf das Psychotherapeutengesetz warten, ein weiteres Mal auf die Probe stellen. Ich glaube, dieses Gesetz würde nicht besser, wenn wir uns an das alte Sprichwort "Gut Ding hat gut Weil" hielten und noch mehr Zeit ins Land ginge.
Wir sollten jetzt dem Willen zum Handeln auch Taten folgen lassen und das Gesetz verabschieden. Denn es sorgt für die Klarheit, Qualität und Sicherheit in der Versorgung mit psychotherapeutischen Leistungen, die von allen Beteiligten zu recht eingefordert wird:
Es sorgt für Klarheit, weil die Kompetenzen und Zuständigkeiten der Psychotherapeuten exakt definiert werden. Sie sind nicht mehr länger ein Heilhilfsberuf, sondern dürfen eigenständig tätig werden wie Ärzte.
Es sorgt für Qualität, weil es hohe Anforderungen an die Ausbildung der Psychotherapeuten stellt. Nur wer diese Anforderungen erfüllt, darf sich als Psychotherapeut bezeichnen und kann im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung Patienten behandeln.
Damit ist in Zukunft ausgeschlossen, daß unter dem Firmenschild "Psychotherapeut" Hilfen angeboten werden, die diesen Namen tatsächlich nicht verdienen. ....(http://home.welfen-netz.de/NEPTUN/SEEH2811.HTM)
siehe im Internet in den Seiten des BDP-NRW unter Berufspolitik oder die Seiten von H.-W. Stecker zu den rechtlichen Grundlagen der Psychotherapie, in denen auch die gesetzlichen Grundlagen zu diesem Thema zu finden sind.
siehe die zusammenfassende Darstellung unter Psychotherapie zu den Themenbereichen Depression und Schizophrenie

Hans-Werner Stecker