Neues Finanzierungsmodell für die Psychiatrie

In psychiatrischen Kliniken wird die Approbation von Diplom-Psychologen keine Bedeutung haben, da die Behandlung künftig ausschließlich von Fachärzten geleitet werden soll. In den neuen OPS (Operationen- und Prozeduren-Schlüssel) 2010 heißt es: Gesonderte Leistungen der Behandlung werden nur noch dann von den Kassen vergütet, wenn die „therapiezielorientierte Behandlung durch ein multiprofessionelles Team unter Leitung eines Facharztes“ erfolgt (OPS 9-60 – 9-65). Leistungen, die durch Mitarbeiter in Ausbildung erbracht werden wie z.B. Psychotherapeuten in Ausbildung (PiP, PiA), werden bei der Berechnung der Therapieeinheiten nicht berücksichtigt. Dies gilt in gleicher Weise für Ärzte in Weiterbildung, die in diesem Zusammenhang nicht gesondert genannt werden.

Grundlage dafür ist das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG), mit dem u. a. auch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) geändert wurde. Es trat mit dieser Änderung im März 2009 in Kraft. Diese Änderungen waren erfolgt, um die Finanzierung der psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäuser neu zu regeln und an das Finanzierungsmodell der somatischen Krankenhäuser anzupassen. Im Zusammenhang mit den „Diagnosis Related Groups“ (DRG) war für die somatischen Krankenhäuser ab 2004 für die Vergütung einzelner Maßnahmen verpflichtend ein Schlüssel eingeführt worden, durch den die einzelnen Maßnahmen definiert und mit einem Punktewert versehen wurden: der „Operationen- und Prozeduren Schlüssel“ (OPS). Psychiatrische Krankenhäuser waren bisher von diesem Finanzierungsmodell ausgenommen. Für sie bildete bisher die Personalverordnung Psychiatrie (Psych-PV) die Grundlage der Finanzierung und wurde im weiteren seit 1996 durch eine Budgetierung ergänzt.

Durch die Änderung des KHG wird die Finanzierung der Krankenhäuser weitgehend vereinheitlicht. Für die psychiatrischen Krankenhäuser wird es zwar (noch) keine DRG geben, es wird aber auch hier ein neuer „Psych-OPS“ eingeführt, der die Grundlage der Finanzierung bilden soll. Die gesetzlichen Vorgaben sind im § 17 d KHG geregelt. Mit der Entwicklung dieses OPS wurde das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) beauftragt.
Am 26.10.2009 wurde der neue OPS 2010 herausgegeben vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit unter Beteiligung der Arbeitsgruppe OPS des Kuratoriums für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen (KKG).

Nach den Vorgaben des § 17 d KHG soll der OPS ab dem 1.1.2010 in den Kliniken erprobt werden. Während der Erprobungsphase sollen Daten erhoben werden, die der Weiterentwicklung und Optimierung des Finanzierungsmodells dienen sollen. 2013 soll dann eine budgetneutrale Umsetzung erfolgen, sollen die OPS also „scharf gestellt“ werden.

Als grobe Richtlinie lässt sich das künftige Finanzierungsmodell in folgenden Punkten zusammen fassen:

Es wird eine Finanzierung der Basisleistungen für unterschiedliche Behandlungsarten geben, die sich an den bisherigen Kriterien der Psych-PV orientiert. Wie in der Psych-PV wird unterschieden in die Bereiche „allgemeine Psychiatrie“, „Abhängigkeitskranke“, „Gerontopsychiatrie“ und „Kinder- und Jugendlichenpsychiatrie“. In jedem dieser Bereiche werden unterschiedliche Behandlungsarten definiert: Regelbehandlung, Intensivbehandlung, Rehabilitative Behandlung, Langdauernde Behandlung Schwer- und Mehrfachkranker, Psychotherapie, Tagesklinische Behandlung.

Für jede dieser Behandlungsarten wird ein gesonderter Schlüssel definiert, der die Art der Basisleistungen bei entsprechender Erkrankung und deren Finanzierung festlegt (Schlüssel 9-98… bis 9-99…).
1. Soweit dies zur Ergänzung der Entgelte in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, können die Vertragsparteien Zusatzentgelte und deren Höhe vereinbaren. Für diese Zusatzentgelte wurden für jeden der oben genannten Bereiche gesonderte Leistungen definiert und in speziellen Schlüsseln festgelegt (9-60… bis 9-64…). Diese Schlüssel differenzieren nach Leistungen der folgenden Berufsgruppen:

• Fachärzte
• Psychologen (darunter werden Diplom-Psychologen und Psychotherapeuten zusammengefasst)
• Spezialtherapeuten
• Pflegefachkräfte

Für jede dieser Berufsgruppen werden Therapieeinheiten verschlüsselt, die durch ihre Dauer von jeweils mindestens 25 Minuten als einer Einheit und getrennt nach Einzel- und Gruppenbehandlung definiert sind (also jeweils 25, 50, 75 usw. Minuten). Es handelt sich hier um eine „therapiezielorientierte Behandlung durch ein multiprofessionelles Team unter Leitung eines Facharztes“. Ein erhöhter Behandlungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen (9-640), eine kriseninterventionelle Behandlung (9-641) und eine aufwendige Diagnostik bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen beim Erwachsenen (1-903) sind gesondert zu kodieren.

Diese Schlüssel für die Basis- und Zusatzleistungen im Bereich der psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäuser wurden mit dem OPS 2010 neu in das bisherige OPS-System eingefügt. Die bisherigen Schlüssel für den Bereich der somatischen Krankenhäuser blieben weitgehend unverändert.

Dies führt zu einer erstaunlichen Diskrepanz in den OPS 2010 bezüglich der Berufsgruppe der Psychotherapeuten: Auch in den somatischen Krankenhäusern gab es bereits die Notwendigkeit von psychotherapeutischer Behandlung, die im OPS als eine zusätzliche Leistung entsprechend verschlüsselt wurde, so z.B. unter dem Schlüssel 9-401.5 als „Integrierte psychosoziale Komplexbehandlung“. Hier werden als Mindestmerkmale definiert: Behandlung unter Leitung eines Facharztes, eines psychologischen Psychotherapeuten oder eines Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten auf einer somatischen Station.

Diese Formulierung ähnelt derjenigen in dem Modell zur Finanzierung der Leistungen in der medizinischen Rehabilitation. Die Deutsche Rentenversicherung hat eine „Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation“ (KTL) heraus gegeben, in dem ähnlich wie in dem OPS einzelne Leistungen definiert und kodiert sind. Hier heißt es u. a. grundsätzlich: „Die Durchführung psychotherapeutischer Leistungen obliegt in der Regel Ärzten mit entsprechender psychotherapeutischer Facharzt- oder Zusatzqualifikation und Psychologischen Psychotherapeuten (in der Kinderrehabilitation: Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten). Ärzte bzw. Diplom-Psychologen in fortgeschrittener psychotherapeutischer Aus-/Weiterbildung können ebenfalls psychotherapeutische Leistungen erbringen, sofern sie hier unter regelmäßiger qualifizierter Supervision stehen.“ (KTL 2007, S. 190). Diesem Grundsatz entsprechend werden bei den einzelnen Leistungen im Bereich der psychotherapeutischen Behandlung den Psychotherapeuten und den Fachärzte mit entsprechender psychotherapeutischer Ausbildung dieselben Funktionen zugewiesen.
Im weiteren könnte man das Krankenhausgestaltungsgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen (KHGG NRW) anführen. Hier wird im § 29 der „ärztliche und psychotherapeutische Dienst“ und darin eine kooperative Leitungsfunktion der Psychotherapeuten definiert, die „neben“ dem Abteilungsarzt eigenverantwortlich und selbstständig tätig sind.

Soweit psychotherapeutische und psychosomatische Fragen betroffen sind, hat die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) bei der Entwicklung des neuen Finanzierungssystems eine beratende Funktion. Sie hat am 30.9.2009 hat einen Vorschlag zum neuen Finanzierungssystem der psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäuser formuliert, der diese Gleichstellung von Psychotherapeuten und Fachärzten enthält. Dies sollte auch mit einschließen, dass Psychotherapeuten das Stationskonzept mit verantworten, im Bereich der Psychotherapie die Behandlungsführung übernehmen und Leistungen der Pflege („Behandlungspflege“) und anderer Therapeuten verordnen können. Leider ist dies im konkreten Entwurf noch nicht umgesetzt worden. Die BPtK wird den Entwicklungsprozess des neuen OPS weiterhin kritisch zu begleiten und für eine entsprechende Anpassung im Sinne dieser Vorschläge zu sorgen haben.

Die Angleichung der Finanzierungsmodelle der somatischen und psychischen Krankenhäuser und die Einführung des neuen OPS ist politisch gewollt. Dabei geht es einerseits um die Berücksichtigung der unterschiedlichen Berufsgruppen bei der Definition der Leistungskataloge und hier insbesondere um eine angemessene Beteiligung der Psychotherapeuten. Eine weitere Frage ist jedoch die inhaltliche Bewertung dieses Modells in ihrer Bedeutung für die Behandlung psychischer Störungen. Diese Bewertung soll an anderer Stelle geschehen.

Es seien abschließend nur einige Fragen angemerkt:
Stationäre Psychotherapie unterscheidet sich von der ambulanten Psychotherapie u. a. dadurch, dass die Patienten einer Station zusammen wohnen, eine Gemeinschaft bilden und miteinander agieren. Dieser Aspekt war früher in der Milieutherapie von besonderer Bedeutung und wird heute in unterschiedlichen therapeutischen Verfahren für eine Diagnostik und Behandlung im aktuellen sozialen Kontext genutzt, die eine direkte Konfrontation mit einschließt. Dieses Vorgehen ist grundsätzlich zu unterscheiden vom Modell einer Gruppentherapie im Stundentakt, die z.B. auch in einem „psychotherapeutischen Labor“ außerhalb der Station stattfinden könnte. Die Gegenwart eines Psychotherapeuten auf der Station mit einem psychotherapeutisch orientierten Konzept hat in diesem Sinne eine besondere Bedeutung.

In diesem Verständnis lassen sich modellhaft verschiedene Stationskonzepte unterscheiden:
-Stationen, die sich auf die Behandlung von Patienten konzentrieren, die gerichtlich untergebracht sind, möglicherweise in ihrem Zimmer fixiert sind, in denen der soziale Kontakt unter den Mitpatienten eher eine untergeordnete Rolle spielt und nicht Gegenstand der Behandlung ist;
-Stationen, die sich eher auf ihre Hotelfunktion und die Grundpflege konzentrieren und deren Patienten außerhalb der Station im Stundentakt in psychotherapeutischen Labors oder in ergotherapeutischen Werkstätten behandelt werden (ihre „Anwendungen“ bekommen) und hier auch Patienten aus anderen Stationen treffen, die ähnliche Konzepte verfolgen – ein solches Stationsmodell scheint zukunftsweisend zu sein für die Umsetzung der neuen Psych-OPS;
-Stationen mit einem eher psychotherapeutischen Konzept, in denen das Miteinander der Patienten gefördert wird und dies Gegenstand von Diagnostik und Therapie im sozialen Kontext wird, wo Konflikte unter den Patienten im stationären Rahmen thematisiert werden und Patienten gegenseitig voneinander lernen können. Die Aktivität eines Psychotherapeuten sowie auch der anderen Mitarbeiter lässt sich in einem solchen therapeutischen Setting nicht in Einheiten von jeweils 25 Minuten definieren. Eine entsprechende Prozedur ist in den OPS bisher nicht erkennbar.

Durch die OPS soll „transparenter“ werden, was an Behandlung stattfindet und was dem entsprechend zu finanzieren ist. Ähnlich wie in den Finanzierungsmodellen im Bereich der ambulanten Psychotherapie oder in somatischen Krankenhäusern ist diese Transparenz aber nur definiert in Minutenwerten. Was in diesen Minuten passiert, lässt sich möglicherweise in der Somatik relativ gut standardisieren: Man kann vielleicht davon ausgehen, dass eine Operation an einem Körperorgan ein Vorgang ist, der sich weitgehend standardisieren und deren Wirksamkeit sich einigermaßen vorhersagen lässt. Dies ist weitaus schwieriger bei der Behandlung psychischer Störungen, wo es u. a. sehr wesentlich auf die soziale Beziehung ankommt, die einem komplexen Bedingungsgefüge unterliegt. Hier bleiben die Inhalte weitgehend intransparent.

Bereits jetzt gibt es in somatischen Krankenhäusern die Praxis, dass Patienten in einer Gruppenbehandlung zusammengefasst werden, die gar nicht zusammen gehören, die sich gegenseitig behindern und einen förderlichen Gruppenprozess unmöglich machen. Kollegen berichten als extreme Beispiele, dass sie in ihren Gruppen mit schwerhörigen und kognitiv beeinträchtigten Patienten umgehen müssen. Hier lässt sich möglicherweise noch eine Behandlung durchführen die dem Anspruch einer Psychoedukation gerecht wird. Eine psychotherapeutische Behandlung setzt jedoch Bedingungen voraus, die in diesem Rahmen nicht immer gegeben sind: eine gewisse Homogenität der Gruppenzusammensetzung, eine Anzahl von Sitzungen, in denen ein Prozess entstehen kann, in dem sich unter den Patienten Vertrauen entwickelt und eine Öffnung erreicht wird, die Veränderung möglich macht, usw. Es ist in diesem Sinne schon ein Fortschritt, dass in den OPS die Anzahl der Gruppenteilnehmer auf 9 beschränkt ist. Hier sollten an anderer Stelle Standards definiert werden, auf die in den OPS Bezug genommen wird und die auch Konsequenzen haben für die Finanzierung der einzelnen Leistungen.

Hans Werner Stecker