Chancen jenseits der Richtlinientherapien durch EBM 2000 plus?

Die Psychologischen Psychotherapeutinnen und Kinder- und Jugendlichen- Psychotherapeutinnen sind wieder einmal alarmiert: Die Kosten einer psychotherapeutischen Praxis sind im neuen EBM nicht angemessen eingestellt. Das regionale Herunterbrechen von den im Bewertungsausschuss kalkulierten 5,11 Cent Punktwert auf andere Werte scheint garantiert, was bringt dann der EBM 2000 plus an gutem Neuen für sie?

Die der Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen zugrunde liegende betriebswirtschaftliche Ableitung erfolgt nach denselben Grundsätzen wie bei allen anderen Vertragsärzten. Dabei sind die verfügbaren Kostendaten verschiedener Datenquellen systematisch erfasst und aktualisiert worden. Unter dieser dem Gleichheitsgrundsatz folgenden Prämisse muss ich für die Psychotherapeutinnen wie für alle anderen Vertragsärztinnen feststellen, dass die Kosten der psychotherapeutischen Praxis in einer Durchschnittsbetrachtung zutreffend sind. Dies heißt allerdings nicht, dass sie für die einzelne psychotherapeutische Praxis zutreffend sein müssen; hier wird es Praxen mit weniger und Praxen mit mehr Kosten geben. Die Tatsache, dass die Punktwerte von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen noch vereinbart werden müssen, ist gesetzlich begründet. Der Bewertungsausschuss kann keinen Punktwert festlegen, da der Punktwert immer noch abhängig ist von der Höhe der regionalen Gesamtvergütungen und den gesetzlich begrenzten budgetierten Gesamtvergütungen.

Vergütungsstruktur an Morbidität orientiert

Das seit 1. Januar 2004 in Kraft getretene GMG gibt jedoch den Vertragsärztinnen und therapeuten die Möglichkeit, ab dem 1. Januar 2007 in veränderte finanzielle Rahmenbedingungen für die Vergütung ärztlicher und psychotherapeutischer Leistungen einzutreten. Hierzu bedarf es einer Vorbereitung, wozu der neue EBM Grundlage des kommenden Vergütungssystems sein wird. Deshalb bringt der EBM 2000plus neben anderen Maßnahmen der gemeinsamen Selbstverwaltung endlich die Chance, die Budgets zu Gunsten von an der Morbidität orientierten Vergütungsstrukturen abzulösen. Das ist der zentrale Punkt für die Bemühungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, da der demografische Wandel und die damit verbundene Veränderung der Morbidität nicht mehr durch budgetierte Gesamtvergütungen ausreichend bedient werden kann.

Das Kapitel 23 des EBM 2000 plus für die PP und KJP ist denkbar dürftig ausgestattet - Vor- oder Nachteil für die PP und KJP in ihren Augen?

Erstmalig gibt es für psychologische Psychotherapeuten sowie Kinderund Jugendlichenpsychotherapeutinnen in erkennbar relevantem Umfang nicht an die Richtlinienpsychotherapie gebundene Leistungen, die es den Psychotherapeutinnen ermöglichen, für Patientenkonstellationen, bei denen die Richtlinienpsychotherapie nicht der geeignete Therapieansatz ist, Leistungen abzurechnen. Dies sehe ich als einen großen Vorteil, der die psychologischen Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen, aber auch die ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärztinnen vergütungstechnisch in unser Vergütungssystem stärker integriert. Gleichzeitig war es jedoch wichtig, die qualitätsgesicherte Richtlinienpsychotherapie mit diesen Leistungen nicht »auszudünnen«, da der Wert der qualitätsgesicherten sowie antragsund genehmigungspflichtigen Richtlinienpsychotherapie im Hinblick auf die Vergütung der Psychotherapeutinnen nicht unterschätzt werden sollte. Deshalb muss eine Balance zwischen nicht-Richtliniengebundenen und Richtliniengebundenen Leistungen stattfinden. Insgesamt sehe ich darin einen Vorteil, solange die Gruppe der Psychotherapeutinnen nunmehr nicht grundsätzlich von der Richtlinienpsychotherapie abweicht.

Sind die Fachärztinnen für psychotherapeutische Medizin bei etwa gleichem Weiterbildungsinhalt wie in der universitären psychologischen und der postgraduierten psychotherapeutischen Ausbildung der PP und KJP nicht in ihrem spezifisch psychologisch-heilkundliche Leistungsabrechnungsspektrum unangemessen bevorzugt?

So wie die psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen berechtigterweise substitutive Leistungen für ihre Richtlinienpsychotherapie einfordern, muss auch den Fachärztinnen für psychotherapeutische Medizin, die in der neuen Weiterbildungsordnung als Fachärztinnen für psychosomatische Medizin geführt werden, zugestanden sein, dass sie entsprechend ihrer Weiterbildungsinhalte nicht nur tätig sein können, sondern auch Leistungspositionen zur Abrechnung vorfinden. Sind Fachärztinnen für psychotherapeutische Medizin in der Behandlungskonstellation psychotherapeutisch tätig, sind sie den psychologischen Psychotherapeutinnen und Kinderund Jugendlichenpsychotherapeutinnen weitestgehend gleichgestellt. Nur dann, wenn sie sich in ihrer Behandlungskonstellation auf die Psychosomatik ausrichten, wird ihnen das entsprechende Leistungs- und Abrechnungsspektrum zugestanden.

Zeittaktung oder Fallzahlbezug?

Was macht es den ärztlichen Leistungserbringern so schwer, einer Zeittaktung als Mengenbegrenzung zu folgen: Ist eine Arztminute beliebig ausdehnbar?

Arztminute bleibt Arztminute, auch für psychologische Psychotherapeutinnen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen. Eine Struktur von Regelleistungsvolumen, die sich ausschließlich an der Zeit bemisst, berücksichtigt jedoch nicht die Verdichtung der Patientinnen auf die einzelnen Vertragsärztinnen, die sie zwingt, über die vorgegebenen Zeithorizonte hinaus zu arbeiten, um z.B. im hausärztlichen Versorgungsbereich den Sicherstellungsauftrag zu garantieren. Aus diesem Grunde muss der Fallzahlbezug erhalten bleiben.

Welche Möglichkeiten werden augenblicklich erwogen, Regelleistungsvolumina für PP und KJP zu installieren?

Nachdem der Bewertungsausschuss am 13. Mai 2004 zu Regelleistungsvolumen beschlossen hat, kann festgestellt werden, dass die Regelleistungsvolumen für psychologische Psychotherapeutinnen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen in der gleichen Systematik wie für alle anderen Vertragsärztinnen gebildet werden. Demnach erhält die Therapeutin eine Fallpunktzahl, die multipliziert mit ihrer Fallzahl die Höhe ihres Regelleistungsvolumens definiert. Bis zu dieser Grenze werden die Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet, darüber hinausgehender Leistungsbedarf wird mit einem »abgestaffelten« Punktwert vergütet. Derzeit findet eine ergänzende Diskussion zur Beschlussfassung statt, wonach beabsichtigt ist, die bisher nicht mit dem Regelleistungsvolumen gesteuerte Richtlinienpsychotherapie unter das Regelleistungsvolumen zu fassen. Damit vergrößert sich das Regelleistungsvolumen mit der Besonderheit, dass für Leistungen der Richtlinienpsychotherapie der entsprechend festgesetzte Punktwert, für alle anderen Leistungen der auf der regionalen Ebene vereinbarte Punktwert gilt. Vorteil dieser Regelung ist, dass es Therapeuten ermöglicht wird, von der Richtlinienpsychotherapie abzuweichen und nicht-Richtliniengebundene Leistungen zu erbringen, ohne dass die Gefahr besteht dass das Regelleistungsvolumen überschritten wird.

Wenn die Leistungen des Kapitels 35, Richtlinienpsychotherapie, Bestandteil der Regelleistungsvolumina werden sollten, bestände dann nicht die Gefahr, dass sie irgendwann in ihrer Bewertung quasi nicht mehr »gesetzlich« geschützt sind, nämlich eine Änderung des § 85, Abs. 4 SGB V?

Eine Gefahr sehe ich in dieser Vorgehensweise nicht, da § 85 Abs. 4 SGB V nach wie vor gilt. Im Übrigen sind die Leistungen der Richtlinienpsychotherapie durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes abgesichert. Man wird jedoch in Zukunft prüfen müssen, ob die Prämissen des Bundessozialgerichtes weiterhin gelten, oder ob unter der Vorgabe von Regelleistungsvolumen der Beschluss des Bewertungsausschusses, der in Kürze mit Wirkung für den 1. Januar 2005 an die neue Vergütungssystematik angepasst werden muss.

Wenn die Leistungen des Kapitels 35, Richtlinienpsychotherapie, Bestandteil der RLV werden, wird damit die Psychotherapie nicht auf dem - gemessen am Bedarf - viel zu niedrigen Niveau »festgefroren« - einem Niveau, das galt, als noch nicht alle zugelassen waren? Die Zeit für die Umwandlung der Ermächtigungen in Zulassungen läuft erst mit Ablauf von 2004 aus.

Das Regelleistungsvolumen ist in seiner Dimension größer bemessen als der vom Bundessozialgericht festgesetzte Leistungsbedarf von 2.244.600 Punkten. Von daher gehe ich davon aus, dass der Bedarf nicht auf einem zu niedrigen Niveau »festgefroren« ist.

Wie sehen Sie die doppelte Mengenbegrenzung für genehmigungspflichtige Leistungen: Genehmigungspflicht und Regelleistungsvolumina? Das BSG ist in seinen Verlautbarungen nicht davon ausgegangen, dass die voll ausgelastete psychotherapeutische Praxis als Obergrenze für jeden anzusehen sei und deshalb der so genannte Mindestpunktwert nur auf 2.244.600 Punkte angewandt werden dürfe?

Das Bundessozialgericht hat sich im Hinblick auf die maximal mögliche Zeit und den damit verbundenen Leistungsbedarf, den ein Psychotherapeut oder ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsarzt erbringen kann, klar geäußert. Demnach ist unter den Aspekten der Qualitätssicherung die bei der Richtliniengebundenen psychotherapeutischen Behandlung verbundene Belastung der für antrags und genehmigungspflichtige Richtlinien gebundene Leistungen festgesetzte Leistungsbedarf bei 2.244.600 Punkten.

Leidiges und immer wieder strittiges Thema: die Kosten einer psychotherapeutischen Praxis: Werden Sie sich an alle Vorgaben des BSG halten? Wörtlich oder lediglich sinngemäß?

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung orientiert sich bei den Kosten, die für die Festsetzung der angemessenen Höhe der Vergütung dieser Leistungen relevant sind, an den Vorgaben des BSG. Lediglich die Zusatzkosten für eine halbzeittätige weitere Kraft werden nicht am BAT orientiert werden können, sondern aus systematischen Gründen aus anderen Datenquellen abgeleitet. Dies ist die Position der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, die bei der Festsetzung der Kosten für eine psychotherapeutische Praxis sehr nahe an den Vorstellungen des Bundessozialgerichtes liegt. Es gilt jedoch zu bedenken, dass für einen entsprechenden Beschluss auch die Spitzenverbände der Krankenkassen im Bewertungsausschuss zustimmen müssen.

Zeitpunkt und Höhe von Nachzahlungen noch unklar

Wann können die PP und KJP mit den Nachzahlungen rechnen - in welcher Höhe?

Der Zeitpunkt der Nachzahlungen ist von einer Beschlussfassung des Bewertungsausschusses abhängig. Derzeit sehen sich die Spitzenverbände der Krankenkassen nicht in der Lage, vor Mitte Juli einen Beschluss zu fassen, nach dem in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes auch eine Nachschussverpflichtung der Spitzenverbände der Krankenkassen verankert ist. Die Spitzenverbände der Krankenkassen betrachten dies nicht als eine Verpflichtung, so dass die Frage, inwieweit zusätzliche Finanzmittel seitens der Krankenkassen bereitgestellt werden müssen, verknüpft ist mit dem Zeitpunkt der Beschlussfassung der Bewertungsausschusses. Sofern ein Beschluss Mitte Juli gefasst wird, muss die Möglichkeit der Beanstandung durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung zeitlich eingerechnet werden. Es könnte davon ausgegangen werden, dass sich das BMGS innerhalb einer Frist von 6 bis 8 Wochen meldet. Dann kann der Beschluss des Bewertungsausschusses in Kraft treten. Danach müssen die Kassenärztlichen Vereinigungen die Höhe der Nachzahlungen berechnen, so dass im Moment der Zeitpunkt, ab dem Nachzahlungen möglich sind, nicht exakt abgeschätzt werden kann. Die Höhe der Nachzahlungen ist u. a. auch davon abhängig, welche Punktwerte derzeit für Leistungen der Richtlinienpsychotherapie in den Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbart sind. Von daher kann auch die konkrete Höhe der Nachzahlungen seitens der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nicht beziffert werden.

Welchen Rat geben Sie den KVen, die keine Rückstellungen gebildet haben?

Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben sich auf diese Situation zeitnah eingerichtet. Rückstellungen sind vielfach gebildet worden, wobei nicht erkennbar ist, inwieweit solche Rückstellungen ausreichen werden, die Nachzahlungen zu bedienen. Hier spielt auch das von den Krankenkassen zur Verfügung zu stellende zusätzliche Finanzvolumen eine entscheidende Rolle. Sofern KVen keine Rückstellungen gebildet haben, wird dies aus den Gesamtvergütungen zu entnehmen sein, wenn nicht die Krankenkassen diese Finanzmittel zur Verfügung stellen. Es wird deshalb wichtig sein, dass wir gemeinsam mit den psychologischen Psychotherapeutinnen und Kinderund Jugendlichenpsychotherapeutinnen die Nachschussverpflichtung der Krankenkassen sowohl in der Politik als auch in der Gesetzgebung einfordern.

Wichtiges Thema: die Vergleichsarztgruppe. Welches Durchschnittseinkommen aus dem fachärztlichen Bereichsoll zu Grunde gelegt werden, welche Gründe sprechen dafür, Auftragsärztinnen heraus, Chirurginnen und Ermächtigte hineinzunehmen?

Als Vergleichsarztgruppe im fachärztlichen Versorgungsbereich wird ein Mixtum compositum derjenigen Facharztgruppen gewählt, für die das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung Kostendaten erhoben hat. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung wird dabei nicht ausweichen auf solche Arztgruppen im unteren Einkommensdrittel, sondern alle Arztgruppen heranziehen, für die Kostendaten vorliegen. Ausgenommen davon sind ausschließlich auftragnehmende Ärzte gemäß den Bundesmantelverträgen, da deren Leistungserbringung nicht vergleichbar ist mit der Leistungserbringung anderer Vertragsärztinnen und -therapeutinnen. Ob die ermächtigten Ärztinnen, Krankenhäuser und Institute dabei berücksichtigt werden oder ob nicht, muss noch entschieden werden. Hier werden die Argumente des Beratenden Fachausschusses für die psychotherapeutische Versorgung mitberücksichtigt.