Sozialgericht München: 250-Stunden-Forderung ist verfassungswidrig

Geringe Anforderungen an Anordnungsgrund; Kritik an Beschluss des Landessozialgerichts; Art. 10 PTG ohne Auswirkung auf Kostenerstattler, deshalb gerichtlicher Rechtsschutz nötig.

Das Sozialgericht München hat gegen den Berufungsausschuss Bayern die vorläufige Zulassung eines Psychologischen Psychotherapeuten bis zur rechtskräftigen Entscheidung über die bedarfsunabhängige Zulassung angeordnet.

(9.02.2000, S 33 KA 3067/99 ER - mitgeteilt von RA Hessel, München)

Der Psychotherapeut hatte im Kostenerstattungsverfahren gearbeitet. Laut Gerichtsbeschluss hat der Zulassungsausschuss am 12.4.99 und mit schriftlichem Bescheid vom 7.7.99 die Zulassung abgelehnt, weil "der Antragsteller im Zeitfenster vom 25.6.1994 bis 24.6.1997 lediglich an Stelle der nach Auffassung des Zulassungsausschusses erforderlichen 250 Stunden 111 Stunden nachweisen konnte" (S. 3). Über den Widerspruch des Psychotherapeuten hat der Berufungsausschuss noch nicht entschieden.

Das Gericht stellt fest:

"Die vom Antragsteller nachgewiesenen 111 Stunden genügen den gesetzlichen Anforderungen." (S. 5)

Diese Beurteilung wird aus der Annahme abgeleitet:

"Die Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der vom Sozialgericht in vollem Umfange überprüft werden kann. Eine Einschätzungsprärogative der Verwaltung besteht insoweit nicht.
Aus verfassungsrechtlicher Sicht ist Art. 12 Abs. 1 des Grundgesetzes einschlägig." (S. 6)

Das Gericht stützt sich insbesondere auf die Kassenarzt-Entscheidung vom 23.3.1960 (BverfGE 11, 30), erkennt das Psychotherapeutengesetz als grundsätzlich verfassungskonforme Berufsausübungsneuregelung und konstatiert:

"Allerdings muß eine Einbeziehung der Psychotherapeuten in die gesetzliche Krankenversicherung als Psychologische Psychotherapeuten der besonderen Situation Altbetroffener hinreichend Rechnung tragen." (S. 7)

Der Gesetzgeber sei bei der näheren Ausgestaltung der Übergabgsregelung grundsätzlich frei.

"Diese Gestaltungsfreiheit endet jedoch, wenn der Eingriff, der in einer fehlenden oder unzureichend gestalteten Übergangsregelung liegt, unzumutbar ist. Bei der Abwägung muß insbesondere auch die überragende wirtschaftliche Bedeutung der gesetzlichen Krankenversicherung für die frei praktizierenden Ärzte und Psychothearpeuten berücksichtigt werden, die das Bundesverfassungsgericht schon in der Kassenarztentscheidung beschrieb und die zur Folge hat, daß die Sperre eines Kassenarztbereiches - die nur die Teilsperre des Berufs des frei praktizierenden Arztes ist ! - trotz der systematischen Zuordnung zur Stufe der Ausübungsregelungen in der Wirkung einer objektiven Zulassungssperre nahe kommt /BVerfGE 11, 30, 42 ff.).

Eine Übergangsregelung ist also nur dann angemessen, wenn sie bei weitreichenden wirtschaftlichen Auswirkungen die Fortführung der bisher rechtmäßig ausgeübten Tätigkeit erlaubt." (S. 9)

"Der Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers - erst recht des Normanwenders - ist damit erheblich eingeschränkt, die Möglichkeit zur Fortführung der bisherigen Tätigkeit muß gegeben sein.

Im Lichte dieser verfassungsrechtlichen Vorgaben ist die derzeitige Auslegung durch die Zulassungsgremien (250 Mindeststunden im Zeitfenster) nicht haltbar. Sie führt bei einem nicht unerheblichen Kreise von Altbetroffenen zum Ausschluß aus der ambulanten Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Nachdem die Ablehnung des Antragstellers durch den Zulassungsausschuß ausschließlich auf die 250 Stunden-Regelung gestützt wird, steht die Verfassungswidrigkeit dieser Entscheidung fest. Ein Hauptsacheverfahren hat damit sehr gute Erfolgsaussichten.

Der Auffassung des Landessozialgerichts, daß Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes eine andere Interpretation der Übergangsvorschrift erforderlich mache (Beschluß vom 17.12.1999, L 12 B 359/99/KA/ER), kann nicht beigetreten werden. Diese Auffassung vernachlässigt Umfang und Tragweite des Grundrechts der Berufsfreiheit, das im übrigen im zitierten Beschluß nicht einmal erwähnt wird.

Als Zwischenergebnis bleibt festzuhalten, daß ein Hauptsacheverfahren offensichtlich zulässig und begründet wäre. Damit sind an den Anordnungsgrund relativ geringe Anforderungen zu stellen (vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 11. Auflage, § 123 Rdnr. 25)." (S. 10/11)

Zum Anordnungsgrund führt das Gericht sodann aus:

"Ein Anordnungsgrund ist ebenfalls gegeben. Die wirtschaftliche Situation des Antragstellers erfordert eine vorübergehende Zulassung nach § 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 3 SGB V, da er ansonsten faktisch von der weiteren Leistungserbringung ausgeschlossen wäre. Während Delegationspsychotherapeuten aufgrund der verfassungsgerichtlich vorgegebenen Auslegung von Art. 10 des Psychotherapeutengesetzes (Beschluß des BVerfG vom 22.12.99, 1 BvR 1657/99) bis zur bestandskräftigen bzw. rechtskräftigen Entscheidung über eine bedarfsunabhängige Zulassung weiter am Delegationsverfahren teilnehmen können, besteht diese Möglichkeit für Kostenerstattungstherapeuten nicht.

Eine Kostenerstattung widerspricht dem Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung und ist deshalb nur in Ausnahmefällen möglich. Rechtsgrundlage des bisherigen Kostenerstattungsverfahrens ist § 13 Abs. 3 SGB V, der ein Systemversagen voraussetzt. Ein derartiges Systemversagen ist jedoch bei einer Übersorgung in nahezu allen südbayerischen Planungsbereichen nicht denkbar. Insoweit ist die Rechtsgrundlage für eine Kostenerstattung entfallen, weshalb die Krankenkassen weitestgehend dazu übergehen, keine neuen Therapien zu genehmigen. Ohne vorübergehende Zulassung könnte der Antragsteller seine Praxis kaum fortführen. Darin läge - in Anbetracht der besonderen wirtschaftlichen Bedeutung einer Teilnahme an der Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung - ein wesentlicher Nachteil im Sinne von § 123 Abs. 1 Satz 2 VwGO. Der bereits erwähnte Beschluß des Bayerischen Landessozialgerichts vom 17.12.1999 ist nicht einschlägig, da er eine Sondersituation (30-stündige Tätigkeit als abhängig Beschäftigter) betrifft." (S. 11/12)

Abschließend geht die Beschlußbegründung noch einmal auf die Frage ein, ob mit Art. 10 PTG ein Rechtsschutz schon gesetzlich gegeben ist. Dazu heißt es:

"Der Beschluß des Bundesverfassungsgerichts vom 22.12.1999 (1 BvR 1657/99) ist im Kostenerstattungsverfahren nicht einschlägig. Wie dargestellt, ist eine Kostenerstattung wegen der klaren Vorschrift von § 13 Abs. 3 SGB V in überversorgten Planungsgebieten nicht mehr möglich. Daran scheitert eine Fortführung der bisher vom Kläger praktizierten Teilnahme an der Patientenversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Effektiver Rechtsschutz ist deshalb nur im Rahmen von § 123 VwGO möglich." (S. 12/13)

Anmerkung

Der Beschluss gibt dem Antragsteller recht. Soweit gut. Die Beschlussbegründung ist in jeder Hinsicht fragwürdig:

1. Es wird ein Scheingefecht geführt, indem gegen eine "250-Stunden-Regelung" (S. 10) argumentiert wird, als habe diese Idee des KBV-Justitiars Schirmer Gesetzeskraft. Statt die Gesetzwidrigkeit der KBV-Vorgabe hinsichtlich der Weisungsabsicht gegenüber den Zulassungsgremien und in der Sache festzustellen, wie es viele andere Sozialgerichte und Landessozialgerichte getan haben, bemüht der Münchener Beschluss das Grundgesetz. Er erklärt die 250-Stunden-Vorgabe nicht für gesetz-, sondern für verfassungswidrig und kommt nur auf diesem Umweg zu der Feststellung, 111 Stunden im Zeitfenster würden dem Gesetz genügen
   
   Das Ergebnis ist zutreffend. Es wird aber aus der unzutreffenden Annahme eines Beurteilungsspielraums zum nötigen Umfang der Teilnahme an der Versichertenversorgung gewonnen. Ob das Gericht auch 110 oder weniger Stunden im Zeitfenster genügen lassen würde, ist der Beschlussbegründung nicht zu entnehmen.
   
   
2. Der Beschluss wendet sich zu Recht gegen die Haltung der 12. Kammer des Bayerischen Landessozialgerichts, wonach offen sein soll, ob 250 Stunden oder ein Behandlungsfall vom Gesetz gefordert sind, so dass im Streitfall besonders hohe Anforderungen an den Anordnungsgrund zu stellen seien. Allerdings scheint der Münchener Sozialrichter - trotz richterlicher Unabhängigkeit - nicht so weit gehen zu wollen, dem höheren Gericht eine falsche Gesetzesauslegung nachzusagen; deshalb wohl schließt er sich der LSG-Annahme eines Beurteilungsspielraumes an und beschränkt die Kritik halbherzig auf die Vernachlässigung verfassungsrechtlicher Beurteilungskriterien.
   
   Wenn der Begriff der Teilnahme (§ 95 Abs. 10/11 Satz 1 Nr. 3 SGB V; Art. 10 PTG) als "unbestimmter Rechtsbegriff" verstanden wird, der also den Zulassungsgremien einen gerichtlich prüfbaren Beurteilungsspielraum belassen soll, so müsste schon konkreter dargelegt werden, nach welchen Kriterien die Teilnahme zu beurteilen wäre. Dazu schweigt sich der Beschluss aus. Es ist auch nicht ersichtlich, welchen Beurteilungsspielraum zum nötigen Teilnahmeumfang das Gesetz einräumen könnte; verfassungsrechtliche Kriterien sind hier gegenstandslos. Allenfalls die Teilnahmequalität könnte zur Diskussion stehen; das ist aber eine Tatsachen- und keine Verfassungsrechtsfrage.
   
   
3. Das Sozialgericht München (wie auch viele andere vorher) begründet die Eilanordnung letztlich damit, Art. 10 PTG biete dem Antragsteller keinen Schutz. Art. 10 PTG sei auch bei verfassungskonformer Auslegung für Kostenerstattungspsychotherapeuten nicht einschlägig; sie könnten vorläufigen Rechtsschutz nicht kraft der gesetzlichen Überleitungsvorschrift beanspruchen, sondern nur analog der Verwaltungsgerichtsordnung gerichtlich erwirken.
   
   Die Argumentation mag dem einzelnen Antragsteller genützt haben, weil er andernfalls vor der Schwierigkeit stünde, unter Mitwirkung seiner Patienten gegenüber den Krankenkassen die Fortsetzung der Kostenerstattung zu erzwingen. Vielleicht haben sich die Gerichte gerade deshalb, den Antragstellern wohlmeinend, die Begründung für vorläufige Zulassungsanordnungen zurechtgelegt. Dies hat aber die grundsätzliche Verweigerung der verfassungskonformen Anwendung von Art. 10 PTG auf Seiten der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen verhärtet.

Gegen nahezu alle Sozialgerichte hat erst das Bundesverfassungsgericht eine über den Einzelfall hinausgehende Teilentspannung bewirken können. Da die BVerfG-Entscheidung aus Anlaß der Beschwerde einer Delegationstherapeutin getroffen und nicht ausdrücklich auch auf Kostenerstattungstherapeuten bezogen wurde, setzen die Krankenkassen die Verweigerungshaltung gegenüber den unter Art. 10 PTG fallenden Kostenerstattungstherapeuten unverändert fort. Der Beschluß des Sozialgerichts München, so sehr er dem Antragsteller nützen mag, begünstigt diese gesetzwidrige Haltung der Krankenkassen.

Der Gesetzgeber hat mit der Überleitungsvorschrift des Art. 10 PTG eine (schlecht formulierte) Regelung geschaffen, die die Fortführung der von den Krankenkassen finanzierten Berufstätigkeit der PsychotherapeutInnen bis zum rechtskräftigen Abschluss des Zulassungsverfahrens gewährleisten soll. Der maßgebliche Entscheidungssatz des BVerfG ist auf Kostenerstattungstherapeuten unmittelbar anzuwenden.

Es ist auch eindeutig, dass Art. 10 PTG die Psychotherapeuten einbezieht, die im Kostenerstattungsverfahren berufstätig waren. Denn in die Vorschrift sind ausdrücklich Anträge auf Ermächtigung einbezogen, die ausschließlich Kostenerstattungspsychotherapeuten stellen konnten. Die Kostenerstattungstherapeuten haben laut Feststellung des Bundesverfassungsgerichts vom 22.7.99 seit Jahren etwa die Hälfte aller psychotherapeutischen Leistungen erbracht, also ebensoviele, wie Ärzte und Delegationspsychotherapeuten zusammen.

Die Annahme, die Auslegung des Art. 10 PTG durch das Bundesverfassungsgericht sei gerade für die größere der beiden unter Art. 10 PTG fallenden Leistungserbringergruppen nicht einschlägig, ist rechtlich abwegig:

Wer im Kostenerstattungsverfahren gearbeitet und den Antrag auf bedarfsunabhängige Zulassung/Ermächtigung gestellt hat, ist durch Art. 10 PTG begünstigt.

Nach dem Entscheid des Bundesverfassungsgerichts bleiben die unter Art. 10 fallenden Psychotherapeuten von den Rechtsentwicklungen ab 1.1.99 bis zum Abschluss des Zulassungsverfahrens unberührt. Ist also, wie das Sozialgericht München ausführt, infolge "einer Übersorgung in nahezu allen südbayerischen Planungsbezirken" "die Rechtsgrundlage für eine Kostenerstattung entfallen, weshalb die Krankenkassen weitestgehend dazu übergehen, keine neuen Therapien zu genehmigen" (S. 11), so stellt Art. 10 PTG - rechtlich gesehen - sicher, dass die Krankenkassen diesen Wegfall der Rechtsgrundlage gegenüber dem Begünstigtenkreis ebensowenig einwenden dürfen, wie sie den Wegfall der Rechtsgrundlage des Delegationsverfahrens geltend machen können.

Art. 10 PTG gewährleistet eine vorläufig zulassungsähnliche Teilnahme an der Versichertenversorgung, wenn vor Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes eine bedarfsgemäße Teilnahme gegeben war und der Anspruch auf bedarfsunabhängige Zulassung geltend gemacht wurde.

Art. 10 PTG ist somit eine gesetzliche Bedarfsfeststellung im Sinne von § 13 Abs. 3 SGB V, um Versorgungsengpässe zu vermeiden; an die Stelle der (abgeschafften) Delegation oder des Einzelnachweises einer regionalen Unterversorgung tritt überleitungsweise der Nachweis, dass die Voraussetzungen des Art. 10 PTG erfüllt sind. Das BVerfG hat klargestellt, wann diese Überleitung der bisherigen Leistungserbringer endet.

Wer keinen Antrag auf bedarfsunabhängige Zulassung gestellt hat, fällt nicht unter Art. 10 PTG. Er kann im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V weiterarbeiten, solange dafür Bedarf besteht. Die Krankenkassen haben bei der Bedarfsbeurteilung die Bedarfsdeckung durch die noch unter Art. 10 PTG fallenden und die bereits zugelassenen/ermächtigten Psychotherapeuten zu berücksichtigen.

Wolf Waninger